【权威声音】卢家凯：从“妊娠合并心脏病临床处理”国内现状引申的思考

      卢家凯教授是安贞医院心脏麻醉二科主任。5年前，在南方国际心血管病学术会议上听他讲孕妇心脏病麻醉，我很震惊，竟然有对妊娠合并心脏病这么深入了解的麻醉科主任！后来每当我遇到疑难病例，卢教授都不厌其烦地指导。在我心目中卢教授是国内孕产妇心脏领域麻醉届第一人。为了尽可能减少妊娠悲剧的发生，他把宝贵的临床经验毫无保留传授给同行，体现了大医仁爱之心。

【权威声音】卢家凯：从“妊娠合并心脏病临床处理”国内现状引申的思考

       2005年夏天，一位妊娠30周的先天性心脏病合并重度肺动脉高压的孕妇，在家属护送下，急匆匆地来到医院就诊。记得当时患者已经表现为心衰失代偿，当时救治过程的情景，至今仍历历在目。经过多会诊，决定尽早终止妊娠。因为，随着孕周数的增加，孕妇发生致命肺动脉高压危象的风险会越来越高。急诊剖宫产在安贞医院手术室内紧张地进行。吸氧、建立术中监护、麻醉操作、手术开始……。孩子娩出后，患者果然出现了意料之中的肺高压危象。麻醉医师们立即启动抢救复苏过程。尽管多学科专家们全力设法救治这位刚刚做母亲的患者生命，但由于顽固肺高压危象和右心衰竭，这位产妇还是于术后第二天遗憾地离开了人世。

       妊娠合并各种心血管异常，统称为“妊娠合并心脏病”。根据世界卫生组织（WHO）和我国产科权威学术机构（中华医学会妇产科分会产科学组）的报告，国内外此类患者发病率为0.5-3%。其中，导致此类患者死亡的主要是妊娠合并先心病重度肺动脉高压、妊娠合并围生期心肌病心力衰竭、妊娠合并瓣膜结构和功能异常心力衰竭以及妊娠合并主动脉夹层动脉瘤几大类患者。孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区整体医学发展水平的指标之一。北京市“十二五”期间的孕产妇死亡数据显示，由于妊娠合并心血管问题导致的孕产妇死亡占总数的40%。由此推论，如果有效控制这一类孕产妇的死亡，就可以显著降低孕产妇整体死亡率。

       综合本人近10年的临床实践和国内外学术报道，可以将此类患者大概划分为以下几类：

     （1）妊娠前不知道自己患有心血管病；

     （2）妊娠中突发心血管病；

     （3）妊娠前曾患严重心血管病（甚至曾做心外科手术），妊娠前和妊娠后不能及时做专科咨询；

     （4）妊娠前已被告知患有不允许妊娠的心血管疾病，但是患者依然抱侥幸心理地冒险妊娠。

       从这个划分，可以较清楚地分析如何降低此类患者出现开篇介绍的那种危急情况的途径。例如，所有孕龄女性，在决定妊娠前，均应做一次心血管疾病的排查。还有，知晓自己有心脏病的患者，决定妊娠前做专科咨询，意外怀孕的患者及时得到专业医师的指导，估测是否能继续妊娠。对于被明确告知患有妊娠禁忌的心脏病患者，应绝对避免妊娠。

       尽管国内医护人员投入较大努力，但临床实际不尽如人意。尽管世界权威心血管疾病学术机构（欧洲心脏病学会ESC）和我国的专家们都针对这类问题，出台了多部临床指南和共识，但仍然不时发现有由于上诉原因中的第三和第四种情况的患者来院就诊。降低孕产妇死亡率，医务工作者责无旁贷。认真分析原因，就可以发现，导致上述情况发生的原因中，有患者意识上不能正确理解的原因，也有医务工作者专业理解深度不足的因素。例如，有的患者受到家庭和社会各种因素的影响，产生“自身有生命危险，也要给家庭生一个孩子”的想法；有的医务工作者对于孕产妇心脏病和非妊娠心脏病患者的深层次区别理解不够深入，还有基层医务人员对此类患者处理的经验不足，等等。针对这个情况，我本人做了大量的科普和专业知识传播，试图通过这两个途径能够让因为心血管问题导致的孕产妇死亡情况得到有效控制。近10几年来，通过撰写科普稿件、学术会议讲座、网络直播交流、期刊发表专家述评和建立专业微信群回答临床急切问题等方式，进行了大量工作，以期自己的努力能够唤起患者和医务工作者的重视，并对改善患者的临床结局起到积极作用。

       2015年的一天，接到一位患者从浙江义乌打来的电话。她在妊娠32周时，由于心慌气短，被当地诊断为“妊娠合并重度特发性肺动脉高压”。电话中，她明确表示希望能得到我们的帮助。当听到患者的求救信息时，自己心里闪过一丝纠结。作为在这方面有丰富临床经验的专家，接受患者的请求，责无旁贷。但是，对于这类死亡率很高患者群的临床处理，对产科、麻醉、综合外科重症监护等专科的专家来说，都是极大挑战。经过磋商，我们接受了患者的请求。短时间内，我们完成了收住、讨论、评估、术前准备等工作。剖宫产过程和产后SICU内的经历，有惊有险。在多学科专家的努力下，患者母子最后在家人陪同下，满意离开医院。术后2月，我们收到她从老家寄来的感谢信。作为在这方面有十余载经历的大夫，看到患者母子得救，我还是有一点成就感，但一种难以名状的复杂感受也伴随而生。特发性肺动脉高压是明确的妊娠禁忌症！尽管这位患者告诉我们她事先不知道自己患有此病，但是，可否在更早的时间发现病情呢？因为，在早期发现病情，就可以避免妊娠持续到孕中晚期，孕妇的生命危险也就不会这样高。另外，如果在孕前就能发现特发性肺动脉高压的蛛丝马迹，那么，整体情况也就会更好。

       去年底，在东方卫视播出了《人间世2》系列节目，得到广泛社会反响。这个系列节目，反映的就是高危孕产妇救治过程中的故事，其中一集介绍了一位与我所经历的那位义乌患者相似的病情。记者对患者进行长时间跟踪拍摄采访，有患者存活喜，有母亲死亡给家庭和医务工作者带来的影响，也有对大众关于这个问题的思考提醒。该节目对相关的医学、社会、家庭和人文等话题，进行了广泛讨论。我在第一时间，得到了节目播出的提示，并在播出同时，联系了节目主人公：上海交大附属仁济医院产科的林建华主任和产科麻醉陈杰主任。我们针对共同感兴趣的话题进行了探讨，形成了广泛的很多共识。其中，林主任在节目中，提出“理性妊娠”的建议，在国内属首次，我个人非常赞赏。在刚刚完稿的一篇《中华妇产科杂志》专家论坛上，我也明确提出了多学科协作，强化做好产前咨询和孕期保健的建议。林建华主任在此领域中国首部专家共识中，提出此类患者要根据病情到不同级别和专业特点的医院就诊的建议，对于改善此类患者临床救治结局具有显著临床意义。

       近年来，在院领导指导下，安贞医院非常重视妊娠合并心脏病临床工作，医务处牵头的多学科专家会诊组织，为众多患者提供了合理的诊治途径，临床救治了很多急、危、险、重病例。由于以往本人在这方面的工作，被选为中华麻醉学会产科学组委员，受邀为麻醉、产科和心内科医师进行学术讲座。另外，2019朝阳区妇幼保健工作大会上，由于本人以往在妊娠合并心脏病防治方面所做的大量工作，也荣幸被选为“朝阳区妇幼保健专家委员会麻醉组副组长。关于这方面的论文，被美国心血管和麻醉专业期刊分别录用，也在全国性麻醉学会年会上多次进行了大会交流。

       临床医学不是纯粹的科学，它是一门集医学、社会、人文、医学管理等多维度的专业。针对“妊娠合并心脏病”国内的现状，我个人认为，应该在多学科努力提高做好临床安全救治能力的基础上，在医政部门把控下，从更广泛的途径宣传相关常识。如果让上文中具备第三种和第四种原因的患者数有效得到控制，让更多孕龄女性在孕前能够对自己的心血管系统有更多了解，对心血管问题给她本人及孩子和家庭带来的影响有更多认知，那么，就会更加有效提高我国心脏病孕产妇工作整体水平。

       个人观点，仅供参考。

卢家凯

2019年3月24日

声明：本文由卢家凯教授授权发布，版权由卢教授所有。